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1. Qu’est ce que le Tiers Payant ? Comment en bénéficier ?

Le Tiers Payant permet à l’adhérent mutuelle d'éviter l'avance de frais de ses dépenses de santé. 

Ainsi, vous êtes exempté d’avancer les frais lors de vos soins courants, hospitalisation ou dépenses de pharmacie.

Pour bénéficier du Tiers Payant total, vous devez vous munir de votre Carte Vitale ainsi que votre Carte de Tiers Payant.

2. Qu’est ce que le Ticket Modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement Sécurité Sociale. 

Par exemple, pour une consultation généraliste le ticket modérateur est facturé 6,90 €(pour une consultation à 23 €)

Important : votre complémentaire santé DA prend en charge le ticket modérateur lors de vos remboursements mutuelle.

3. Qu’est ce que le Tarif de Convention ?

Le tarif de convention correspond à la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes des professionnels de santé. 

Par exemple, pour la pose d’une couronne dentaire, la base de remboursement Sécurité Sociale est de 107,50€. Le tarif public est lui souvent aux alentours de 800€. D’où l’intérêt d’avoir une bonne mutuelle !

4. Qu’est ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les professionnels de santé sont organisés par secteur, dont les tarifs sont encadrés par l’Assurance Maladie. Sur ces tarifs sont calculées les bases de remboursements. Le surplus de facturation appliqué lors d’un acte médical, au regard de la grille fixée, est alors considéré comme dépassements d’honoraires.

Généralement, ceux-ci restent à la charge du patient. Chez DA, nous proposons des solutions de complémentaire et surcomplémentaire incluant ce type de dépenses.

5. Qu’est ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est la somme déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle varie de 0,50€ à 2€, selon les actes, plafonnée à 50€/an.

DA Mutuelle Santé étant une mutuelle responsable et solidaire, elle ne peut en aucun cas rembourser ni la participation forfaitaire d’1€, ni la franchise médicale.

6. Qu’est ce que le forfait hospitalier ?

Le forfait hospitalier correspond à la participation restant à la charge du patient en cas d’hospitalisation. Cette somme sert à financer le gîte et le couvert. 

Le forfait hospitalier s’élève à 18€/jour pour les hospitalisations en maladie et chirurgie et 13,50€ pour les séjour en psychiatrie. 

Souscrire une garantie hospitalisation vous permet notamment de financer ce type de dépenses imprévues.

7. Qu’est ce qu’un reste à charge ?

Le reste à charge est la somme qu’il vous reste à payer après avoir profité de la prise en charge de l’Assurance Maladie et des remboursements de votre mutuelle.

8. Qu’est ce que la base de remboursement Sécurité Sociale ?

La base de remboursement Sécurité Sociale est le tarif de référence pris en compte pour le calcul des actes médicaux effectués par des praticiens, conventionnés ou non. C’est le montant qui sert de base pour le calcul de vos remboursements, c’est à dire le tarif de convention.

9. Qu’est ce qu’un délai de carence ?

Un délai de carence est la période durant laquelle un assuré ne peut profiter pleinement de ses garanties. Ce délai est fixé de manière contractuelle et souvent sujet à conditions.

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